PF2對我國醫療PPP項目的啟示
更新(xin)時間：2018-09-25
近期，隨著財政(zheng)部《政(zheng)府(fu)和社會(hui)資本合(he)作模式操作指南(試行)》的發(fa)布(bu)及首批合(he)作示范項目名單的出爐，標志著 PPP(PublicPrivatePartnership)這一(yi)模式在國內(nei)今后(hou)相當(dang)長的一(yi)段時(shi)間內(nei)將呈現蓬勃發(fa)展態勢(shi)。財政(zheng)部所提(ti)出的PPP項目運(yun)作方(fang)式主要包括委托運(yun)營(ying)、管理合(he)同、建(jian)設-運(yun)營(ying)-移(yi)交、建(jian)設-擁有-運(yun)營(ying)、轉讓(rang)-運(yun)營(ying)-移(yi)交和改建(jian)-運(yun)營(ying)-移(yi)交等。
同時我們在國家及(ji)各地方所發布的PPP示范項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)(mu)名單中(zhong)也發現，在已公布的幾個醫療類項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)(mu)中(zhong)，運作方式主要(yao)是(shi)兩類，一是(shi)BT(建(jian)設(she)(she)-移(yi)交(jiao)(jiao))，像如東(dong)縣中(zhong)醫院(yuan)整體遷(qian)建(jian)項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)(mu)，二是(shi)BOT(建(jian)設(she)(she)-運營-移(yi)交(jiao)(jiao))，如西昌市中(zhong)心醫院(yuan)建(jian)設(she)(she)項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)(mu)等(deng)。
而在PPP項(xiang)目推廣實施好的(de)英國，醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)建(jian)(jian)(jian)設主(zhu)要有(you)(you)兩類(lei)運作方(fang)式：一是PFI(PrivateFinanceInitiative)，由(you)私(si)(si)營部門(men)投(tou)(tou)資(zi)建(jian)(jian)(jian)造公(gong)(gong)立醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)，醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)建(jian)(jian)(jian)筑(zhu)(zhu)(zhu)物(wu)產(chan)權(quan)在特(te)許期(qi)內(nei)歸(gui)私(si)(si)人(ren)投(tou)(tou)資(zi)方(fang)所(suo)有(you)(you)。在這個期(qi)限內(nei)醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)每年(nian)向(xiang)投(tou)(tou)資(zi)方(fang)支付(fu)一定的(de)費用，特(te)許期(qi)滿后(hou)建(jian)(jian)(jian)筑(zhu)(zhu)(zhu)物(wu)產(chan)權(quan)歸(gui)屬醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)。投(tou)(tou)資(zi)方(fang)除投(tou)(tou)資(zi)建(jian)(jian)(jian)設外(wai)，在期(qi)限內(nei)還需負責(ze)建(jian)(jian)(jian)筑(zhu)(zhu)(zhu)的(de)維修保養和(he)(he)提供(gong)醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)后(hou)勤輔(fu)助服務(wu)(wu)(wu)。二是社區醫(yi)療(liao)現代(dai)化建(jian)(jian)(jian)設的(de) LIFT(localimprovementfinancetrust)計劃。地方(fang)衛(wei)生(sheng)經濟(ji)部門(men)、PFH(partnershipforhealth)和(he)(he)私(si)(si)營部門(men)合作伙伴作為(wei)股東，組成LIFT有(you)(you)限責(ze)任(ren)公(gong)(gong)司。公(gong)(gong)司的(de)資(zi)產(chan)由(you)公(gong)(gong)共部門(men)和(he)(he)私(si)(si)營部門(men)共同持有(you)(you)，LIFT有(you)(you)限責(ze)任(ren)公(gong)(gong)司承建(jian)(jian)(jian)、更新、運營、維護(hu)并(bing)(bing)經營初級(ji)醫(yi)療(liao)機構建(jian)(jian)(jian)筑(zhu)(zhu)(zhu)物(wu)，并(bing)(bing)擁有(you)(you)這些建(jian)(jian)(jian)筑(zhu)(zhu)(zhu)物(wu)的(de)所(suo)有(you)(you)權(quan)，私(si)(si)營部門(men)可提供(gong)物(wu)業管理、零售業務(wu)(wu)(wu)等(deng)服務(wu)(wu)(wu)，并(bing)(bing)為(wei)初級(ji)醫(yi)療(liao)基金(jin)創造額(e)外(wai)收(shou)入，但不包括核(he)心業務(wu)(wu)(wu)--醫(yi)療(liao)衛(wei)生(sheng)服務(wu)(wu)(wu)。建(jian)(jian)(jian)筑(zhu)(zhu)(zhu)物(wu)出(chu)租給(gei)醫(yi)療(liao)衛(wei)生(sheng)服務(wu)(wu)(wu)人(ren)員(yuan)，如全科醫(yi)生(sheng)、基層護(hu)理人(ren)員(yuan)、地方(fang)政府社會服務(wu)(wu)(wu)人(ren)員(yuan)、牙醫(yi)、藥(yao)劑師(shi)等(deng)，并(bing)(bing)收(shou)取租金(jin)。
然而PPP模式(shi)也并非萬能良藥，在(zai)某些(xie)方面也存在(zai)著較(jiao)大的缺陷。在(zai)PPP模式(shi)應用(yong)廣泛、成績也斐然的英(ying)國，為了強化政府合(he)作與(yu)監督(du)，在(zai)PPP模式(shi)重要的子模式(shi)PFI上進(jin)行(xing)了改革，于2012年(nian)正(zheng)式(shi)推(tui)出了PF2(privatefinance2)。
PFI模(mo)式的成效與不足
英國政府(fu)在1992年推出(chu)(chu)PFI，以解決提(ti)高公共投資(zi)(zi)效率和服(fu)務(wu)水平，吸引私人部門投資(zi)(zi)。此后，英國通過PFI建設(she)的公共項(xiang)目迅(xun)速增(zeng)加，一舉成為使(shi)用廣泛的PPP模(mo)式。2008年以后，受(shou)金融危機影響(xiang)，英國政府(fu)削減(jian)支出(chu)(chu)，PFI項(xiang)目有所減(jian)少。
PFI的(de)主要特(te)點是(shi)(shi)私人(ren)部(bu)(bu)門參與到項目(mu)(mu)的(de)整個存續期，項目(mu)(mu)目(mu)(mu)標由政府提出，由私人(ren)部(bu)(bu)門設計、建(jian)設、融資(zi)(zi)、運營和(he)維(wei)護(hu)，政府不提供建(jian)設費(fei)(fei)用，建(jian)成(cheng)交付使用后，繼續由私人(ren)部(bu)(bu)門進行日常(chang)運營和(he)維(wei)護(hu)，政府按年(nian)支(zhi)付使用費(fei)(fei)。英國的(de)基(ji)礎(chu)教(jiao)育和(he)醫療是(shi)(shi)免(mian)費(fei)(fei)提供，絕大部(bu)(bu)分高速公路也(ye)是(shi)(shi)免(mian)費(fei)(fei)使用。因此(ci)，醫療、教(jiao)育和(he)交通運輸領(ling)域(yu)PPP項目(mu)(mu)主要采用PFI模式，這些(xie)領(ling)域(yu)PFI項目(mu)(mu)約占全(quan)部(bu)(bu)PFI項目(mu)(mu)投(tou)資(zi)(zi)的(de)70%。截至2013年(nian)末，英國共(gong)(gong)實施(shi)了725個PFI項目(mu)(mu)，總投(tou)資(zi)(zi)達(da)到542億鎊，涉及(ji)教(jiao)育、醫療、住房、公路、國防、污水處理(li)等多個領(ling)域(yu);其中(zhong)醫院項目(mu)(mu)共(gong)(gong)有108個，總投(tou)資(zi)(zi)額117.5億英鎊。
但(dan)是PFI在(zai)(zai)項(xiang)(xiang)目(mu)花費、項(xiang)(xiang)目(mu)進(jin)度、財務透(tou)明度、投資(zi)人(ren)索取利益、風險分(fen)擔等(deng)方(fang)面存在(zai)(zai)較多爭(zheng)議(yi)和弊(bi)端。例如：部(bu)(bu)分(fen)PFI項(xiang)(xiang)目(mu)的使用費不合理，私(si)人(ren)部(bu)(bu)門通(tong)過在(zai)(zai)二級(ji)市場出售項(xiang)(xiang)目(mu)權益以(yi)獲取超額收益;特許經(jing)營協議(yi)對(dui)項(xiang)(xiang)目(mu)的運(yun)營和維(wei)護服務嚴(yan)格界定，導致項(xiang)(xiang)目(mu)不能及時提供公眾對(dui)服務產生的新(xin)要求。2008年全球金融(rong)危機(ji)以(yi)后，對(dui)PFI項(xiang)(xiang)目(mu)的長期(qi)債(zhai)務融(rong)資(zi)帶來較大沖擊;同時PFI的費用在(zai)(zai)政府的資(zi)產負債(zhai)表以(yi)外(wai)，造成監管困難。在(zai)(zai)這內外(wai)雙重因素(su)的作用下，英國財政部(bu)(bu)于 2011年底對(dui)PFI進(jin)行了改革(ge)，其(qi)后推出PFI的改進(jin)模(mo)式--PF2。在(zai)(zai)PF2的框架下，私(si)人(ren)部(bu)(bu)門繼續承擔設計(ji)、建造、融(rong)資(zi)、維(wei)護基礎設施資(zi)產的責任。
PF2模式的(de)特點
與PFI相(xiang)比，PF2在以下五(wu)個方面有較大改革。
一是SPV的(de)股(gu)(gu)權(quan)結構。政府部門作(zuo)為少數股(gu)(gu)權(quan)投(tou)資者參與(yu)(yu)(yu)設立SPV公司并(bing)進入項(xiang)目公司董事會參與(yu)(yu)(yu)項(xiang)目實施的(de)重大(da)決策，并(bing)增加政府與(yu)(yu)(yu)私(si)人(ren)部門在(zai)PPP項(xiang)目中的(de)溝通與(yu)(yu)(yu)協作(zuo)。
二是服務的(de)靈(ling)活性(xing)。SPV公司仍將負責項(xiang)目的(de)設計(ji)、建造、融資和維護，同(tong)時(shi)部分運營服務被(bei)排除在(zai)特許經營合同(tong)外，該部分服務由政(zheng)府與私人部門通過短期(qi)合同(tong)確定(ding)，在(zai)合同(tong)簽訂后，還可以補充(chong)或(huo)解(jie)除某些(xie)可選服務，并(bing)定(ding)期(qi)評價(jia)服務條款，由此大(da)大(da)提高了(le)項(xiang)目服務的(de)靈(ling)活性(xing)。
三(san)是項(xiang)(xiang)目(mu)的(de)透(tou)明(ming)度。在SPV設立之初，部(bu)分股權通過(guo)競(jing)價方式(shi)出售(shou)給(gei)長期投資(zi)者。競(jing)價的(de)結果，可(ke)以給(gei)出項(xiang)(xiang)目(mu)未來回(hui)報(bao)率(lv)(lv)的(de)參(can)考，以判斷(duan)使用費是否合理(li)。對(dui)置于(yu)政(zheng)府資(zi)產負債(zhai)表(biao)外的(de)已簽署(shu)PF2合同(tong)的(de)全部(bu)承(cheng)諾進行(xing)總量控制。此外，私人部(bu)門(men)將被要求披露包括項(xiang)(xiang)目(mu)預計回(hui)報(bao)率(lv)(lv)、實際回(hui)報(bao)率(lv)(lv)在內的(de)財(cai)務(wu)信息(xi)，政(zheng)府部(bu)門(men)將披露每一個在核準(zhun)中PPP項(xiang)(xiang)目(mu)的(de)進展情況。
四是風險(xian)(xian)分(fen)擔。風險(xian)(xian)分(fen)擔機制是平衡利益分(fen)配、協調合作的基礎，在實施(shi)PPP項(xiang)目，政府并非將項(xiang)目所(suo)有風險(xian)(xian)都轉移到私人部(bu)門(men)，而(er)是體現(xian)了"ValueforMoney"原則，公(gong)共部(bu)門(men)將承擔更多(duo)的管理風險(xian)(xian)，如(ru)法(fa)律(lv)、場址污染、保險(xian)(xian)等不(bu)可預見(jian)的變化所(suo)引(yin)發的費用(yong)增加(jia)的風險(xian)(xian)。
五(wu)是融(rong)資設計，合理的PF2融(rong)資結(jie)構設計應能夠從資本市(shi)場獲得(de)長期債務(wu)融(rong)資。
我國與(yu)國外醫(yi)院PPP項目的(de)區(qu)別
從(cong)英國(guo)醫(yi)療(liao)(liao)改(gai)革中可以(yi)看出，PPP的(de)(de)(de)合(he)作主要(yao)集中在醫(yi)療(liao)(liao)機構(gou)的(de)(de)(de)基礎(chu)設施(shi)建設方面。通過引進(jin)私(si)營資(zi)本，政府有效地緩解了(le)財政壓力，同時改(gai)善了(le)醫(yi)院的(de)(de)(de)基礎(chu)設施(shi)和硬(ying)件設備(bei)，滿(man)足(zu)了(le)居民的(de)(de)(de)醫(yi)療(liao)(liao)保障需(xu)求。私(si)營部門(men)的(de)(de)(de)投資(zi)獲(huo)益(yi)主要(yao)是收取(qu)建筑租(zu)金、管理費以(yi)及輔助性(xing)服務收費等，但是醫(yi)療(liao)(liao)衛生這一核心服務，仍然由 NHS提(ti)供。
我國(guo)國(guo)內的醫院(yuan)PPP項(xiang)目(mu)與英國(guo)相比具有(you)以下(xia)三大區別。
一是英(ying)國(guo)政府成(cheng)立了統(tong)一部(bu)(bu)門來推廣醫(yi)院項目(mu)的建設(she)，衛生(sheng)部(bu)(bu)也(ye)根據(ju)醫(yi)療行業(ye)的特點制定發布了相應的指(zhi)(zhi)南、報告等。而國(guo)內(nei)只是有財政部(bu)(bu)發布了一個多行業(ye)的指(zhi)(zhi)南，衛生(sheng)主(zhu)管(guan)部(bu)(bu)門還沒有任(ren)何指(zhi)(zhi)導性(xing)文件。
二是缺乏(fa)專業(ye)的醫(yi)院統一運營部(bu)門(men)。在(zai)英國(guo)私營部(bu)門(men)只負責(ze)醫(yi)院項目的融資(zi)、建設和(he)非核心服務(wu)，由代表政府的NHS負責(ze)醫(yi)院的運營和(he)管理，公私部(bu)門(men)在(zai)整(zheng)個項目過程(cheng)中分工明確、共擔風險，有利于(yu)雙方優勢互補。
而反觀國(guo)內，地(di)方(fang)政(zheng)府在進行醫院類(lei)PPP項(xiang)目建(jian)設的(de)(de)過程(cheng)中，則(ze)是更(geng)多地(di)希望(wang)社會資本進行醫院的(de)(de)建(jian)設與運營。
三是(shi)缺(que)乏(fa)評估(gu)與監(jian)管。英國(guo)下(xia)議(yi)院、國(guo)家審計署、衛(wei)生部等部門都對醫(yi)院PPP應用情況進(jin)行全面深入的(de)評估(gu)與總結經驗，并不斷完善和優化PPP模式(shi)。而國(guo)內目前還缺(que)乏(fa)配套的(de)監(jian)管體系。
此外，PPP模式(shi)做(zuo)為一(yi)種債務性(xing)的(de)(de)融資模式(shi)，其(qi)醫(yi)院的(de)(de)建(jian)設成(cheng)本(ben)仍然是(shi)(shi)要(yao)(yao)依靠醫(yi)院的(de)(de)后期經營來償還(huan)債務。國(guo)家衛生計生委多次明文禁止(zhi)"嚴禁公立(li)醫(yi)院舉債建(jian)設"，如果政府以PPP模式(shi)興建(jian)的(de)(de)仍然是(shi)(shi)公立(li)非營利性(xing)醫(yi)院，那么是(shi)(shi)否與衛計委的(de)(de)文件背道而(er)馳，究竟需要(yao)(yao)禁止(zhi)還(huan)是(shi)(shi)鼓勵?
PF2對我(wo)國的(de)啟示
通(tong)過對(dui)國際PPP模(mo)式的經驗和教(jiao)訓總結，我(wo)們可以(yi)看出(chu)，要解(jie)決醫院(yuan)PPP項(xiang)目的融資和風險等問題，實現(xian)政府、社會、企業的"多贏"，在(zai)國內推(tui)廣(guang)運用(yong)PPP模(mo)式還需(xu)重視以(yi)下幾點(dian)：
第一，建設與(yu)(yu)運營(ying)(ying)分(fen)離(li)。國內有(you)(you)資金實力進(jin)行PPP建設的(de)(de)企業，極少具(ju)有(you)(you)醫院的(de)(de)運營(ying)(ying)管理能(neng)力;有(you)(you)能(neng)力進(jin)行醫院運營(ying)(ying)管理的(de)(de)企業往往又不具(ju)備如此龐大的(de)(de)醫院建設能(neng)力。國內特殊的(de)(de)醫療現狀，決定了在進(jin)行PPP項目(mu)運作的(de)(de)時候，必然要(yao)求(qiu)建設與(yu)(yu)運營(ying)(ying)相(xiang)分(fen)離(li)，這同時也更好的(de)(de)體(ti)現了PF2所強調的(de)(de)風(feng)險共擔原則(ze)。在 PPP項目(mu)的(de)(de)風(feng)險分(fen)配方面，風(feng)險分(fen)配的(de)(de)原則(ze)不是(shi)極大化將(jiang)風(feng)險轉移給(gei)私人部門，而是(shi)極大化"ValueforMoney"。
地方政府在推行(xing)醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)PPP項目(mu)時，由于國(guo)內缺(que)乏統(tong)一的(de)(de)醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)運(yun)(yun)營(ying)管理部門，因此(ci)，必須考慮到醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)建設完成(cheng)(cheng)以后(hou)，醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)的(de)(de)正常運(yun)(yun)營(ying)如何保障。PPP作為(wei)政府提供公共職能(neng)的(de)(de)一種重(zhong)要(yao)融資(zi)(zi)(zi)(zi)方式(shi)，在對(dui)PPP項目(mu)的(de)(de)運(yun)(yun)營(ying)能(neng)力(li)要(yao)求不高的(de)(de)前提下，社(she)會資(zi)(zi)(zi)(zi)本(ben)可以完全(quan)解決從融資(zi)(zi)(zi)(zi)建設到運(yun)(yun)營(ying)的(de)(de)全(quan)過程。但是(shi)醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)行(xing)業(ye)不單(dan)是(shi)重(zhong)投入也是(shi)人力(li)資(zi)(zi)(zi)(zi)源密集(ji)型的(de)(de)行(xing)業(ye)，而(er)且培育周期漫(man)長，在私人資(zi)(zi)(zi)(zi)本(ben)運(yun)(yun)營(ying)醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)20年~30年以后(hou)，醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)的(de)(de)品牌(pai)也將成(cheng)(cheng)為(wei)一項重(zhong)要(yao)的(de)(de)無形資(zi)(zi)(zi)(zi)產(chan)，其品牌(pai)的(de)(de)所有權(quan)歸屬問題抑或(huo)成(cheng)(cheng)為(wei)一個重(zhong)要(yao)分歧(qi)。
第二(er)，政(zheng)府(fu)(fu)入(ru)股。在PF2項(xiang)(xiang)目(mu)中(zhong)，政(zheng)府(fu)(fu)只占少數股權，但只要(yao)政(zheng)府(fu)(fu)的股權資(zi)本達(da)到進入(ru)董(dong)事(shi)會的要(yao)求，就可實現政(zheng)府(fu)(fu)代表合法(fa)出席項(xiang)(xiang)目(mu)董(dong)事(shi)會，詳細了(le)解項(xiang)(xiang)目(mu)的重要(yao)決(jue)策過程，
這為加強監管(guan)提(ti)供(gong)了保障。政府(fu)(fu)代表作為董(dong)事會成員，有(you)權獲得項(xiang)(xiang)目年度(du)經營信息、運營成本和(he)盈利(li)情況，這一(yi)切均有(you)利(li)于(yu)政府(fu)(fu)部門向公眾(zhong)提(ti)供(gong)公開信息。政府(fu)(fu)參(can)股醫院(yuan)的建設，也有(you)利(li)于(yu)提(ti)高(gao)社會資(zi)本的投資(zi)興(xing)趣(qu)。如香港(gang)迪士尼樂園PPP項(xiang)(xiang)目的建設，當地政府(fu)(fu)就是(shi)以投資(zi)人(ren)身份而參(can)與進來(lai)的。
第(di)三，成(cheng)立專門(men)機構(gou)。在國家和省一級的衛(wei)計(ji)委設立專門(men)的PPP管(guan)理機構(gou)，負(fu)責(ze)醫(yi)院(yuan)PPP項(xiang)目的指導、規范(fan)、培訓、咨詢、監管(guan)、評估(gu)等工(gong)作，使醫(yi)院(yuan)PPP項(xiang)目能夠公(gong)開、公(gong)平、公(gong)正(zheng)地在制度(du)框架內(nei)運(yun)行，保(bao)證各參與(yu)方(fang)的合法權益以及醫(yi)院(yuan)的正(zheng)常運(yun)營。
第四，選(xuan)(xuan)擇恰當(dang)合作(zuo)伙伴。選(xuan)(xuan)擇合作(zuo)伙伴的(de)(de)標準，既要(yao)能引(yin)進(jin)資(zi)金，也要(yao)能引(yin)進(jin)先進(jin)機(ji)制(zhi)和(he)(he)管(guan)理(li)運營(ying)(ying)理(li)念(nian)。私(si)(si)人合作(zuo)伙伴的(de)(de)選(xuan)(xuan)擇，政府部門要(yao)堅持：一要(yao)市(shi)場(chang)化，通過公開、公平、公正的(de)(de)方式(shi)招(zhao)標;二是規范化，通過明確合作(zuo)伙伴的(de)(de)基本條件，保證合作(zuo)對象的(de)(de)經(jing)濟實力(li)和(he)(he)專業水平。在(zai)引(yin)入私(si)(si)人部門時，判斷的(de)(de)標準既要(yao)看(kan)重(zhong)其資(zi)金的(de)(de)性質、來源，還要(yao)考察它的(de)(de)資(zi)金實力(li)、社會影響力(li)、品牌和(he)(he)管(guan)理(li)能力(li)，并能夠促進(jin)醫院經(jing)營(ying)(ying)管(guan)理(li)機(ji)制(zhi)的(de)(de)創新。
